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从一起行政复议案看定点医药机构服务协议的性

来源:当代医药论丛 【在线投稿】 栏目:期刊导读 时间:2020-10-27
作者:网站采编
关键词:
摘要:案例评析 1.角色及关系介绍 某市春雨社区卫生服务站:基本医疗保险门诊慢性病定点医疗服务机构。 某市医疗保障局:2019年2月组建的市政府工作部门,负责全市医疗保障管理。 某市

案例评析

1.角色及关系介绍

某市春雨社区卫生服务站:基本医疗保险门诊慢性病定点医疗服务机构。

某市医疗保障局:2019年2月组建的市政府工作部门,负责全市医疗保障管理。

某市医保中心:医保稽核经办机构,原系市人社局所属,2019年3月机构改革划归市医保局。

某市行政复议办:市政府行政案件复议机构。

2.案情经过

2019年1月28日,医保中心接到参保人员举报:春雨社区卫生服务站涉嫌非法骗取医保基金。1月30日,根据举报线索,医保中心安排3名稽核工作人员,前往春雨社区卫生服务站进行现场检查。检查人员调取该站2018年1月至2019年1月的所有药品入库单据和2019年1月份门诊慢性病处方,进行全面、详细核查,发现该站存在以下违规行为:1.该站在门诊慢性病患者就诊时,采取按照起付线(该市为职工400元、居民300元、退休300元)数额虚记账、实际并不给病人拿药的方式,接诊慢性病患者;2.门诊慢性病处方中多名患者处方雷同,其上传医保系统的数据与实际用药情况不符,无电子门诊病历,疑似伪造处方和虚假上传药品数量。检查过程全程录像,现场检查人员将检查情况及申诉条款告知事项等记录在《定点机构服务协议执行情况检查表》中,并当场请该站负责人予以签字确认。

医保中心认为,春雨社区卫生服务站的行为违反了以下相关规定和《基本医疗保险定点医药机构服务协议》(以下简称《服务协议》)有关条款:1.国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)第一条第二款“定点医疗机构发生以下违约行为的,一律解除服务协议:通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务‘假住院、假就诊’骗取医保基金”。2.《服务协议》第二十四条:“乙方有下列情形之一的,甲方自动终止与其签订的医疗服务协议,并向社会公布。由人力资源和社会保障局行政执法部门责令退回骗取的社会保险金,并处骗取金额4~5倍的罚款。第(2)款:收集门诊慢性病参保人员的医保卡,虚构报销资料,套取医保基金的;第(4)款:未能为门诊慢性病参保人员建立病历档案并形成电子门诊病历的”。

2月5日,医保中心依据以上相关规定,对春雨社区卫生服务站发出《关于终止春雨社区卫生服务站定点医疗服务协议的通知》(以下简称《终止服务协议通知》),主要内容包括两项:“1.即日起解除《服务协议》且3年内不予受理定点申请。2.退回2018年1月至2019年1月医保统筹基金.23元并处以5倍罚款”。

2月27日,春雨社区卫生服务站因对医保中心作出的《终止服务协议通知》不服,向市行政复议办申请行政复议,该办依法予以受理。3月11日,行政复议办向市医保局(行政复议被申请人)发出《停止执行具体行政行为通知书》,主要内容如下:“申请人春雨社区卫生服务站对你单位作出的《终止服务协议通知》不服提出的行政复议申请,本机关依法已予受理。经审查,本机关认为:该申请符合《中华人民共和国行政复议法》第二十一条第(三)项规定,自2019年3月11日起至作出行政复议决定之日,《终止服务协议通知》应予停止执行”。(注:行政复议法第二十一条第(三)项:行政复议期间,具体行政行为不停止执行;但申请人申请停止执行,行政复议机关认为其要求合理,决定停止执行的,可以停止执行。)

4月5日,该市行政复议办作出《行政复议决定书》,认为:本案主要是针对被申请人(注:市医保局)作出《终止服务协议通知》的具体行政行为进行审查。经审查,《终止服务协议通知》包含了行政处罚的内容,即“退回2018年1月至2019年1月医保统筹基金.23元并处以5倍罚款”。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条、第四十二条等规定,行政处罚应当履行立案、调查、告知、送达等相关程序,被申请人未依法履行,程序违法。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第(三)项之规定,本复议机关决定:撤销被申请人作出的《关于终止春雨社区卫生服务站定点医疗服务协议的通知》。

本案中,医保中心向春雨社区卫生服务站发出的《终止服务协议通知》中包含“处以5倍罚款”的内容,显然是不妥的,属于越俎代庖。《中华人民共和国社会保险法》第八十七条明确规定:“医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”。《服务协议》也明确,“由人力资源和社会保障局行政执法部门责令退回骗取的社会保险金,并处骗取金额4~5倍的罚款”。医保中心是具有管理公共事务职能的事业单位,不具有行政执法权和行政处罚权,只能提请行政部门实施行政处罚。

文章来源:《当代医药论丛》 网址: http://www.ddyylczzs.cn/qikandaodu/2020/1027/531.html



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